Žiadosť o duplikát osvedčenia
absolventa akreditovaného programu ďalšieho vzdelávania

VYPLNÍ   ŽIADATEĽ

	Meno:	priezvisko:	
	rodné priezvisko:	tituly:
	
	Kontaktná adresa:

PSČ:		
		fax:	
		e-mail:	
	dátum a miesto narodenia:	číslo občianskeho preukazu/pasu:	
	kurz sa uskutočnil na fakulte/súčasti STU:

	dátum skončenia kurzu:	počet absolvovaných hodín:

	zdôvodnenie žiadosti:	
	názov absolvovaného kurzu:

názov absolvovaného modulu:	
	osvedčenie vydané dňa:	meno predsedu skúšobnej komisie/
odborného garanta:

	Udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov v zmysle Zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov.

Dátum:                                                                              podpis žiadateľa:	
VYPLNÍ   UNIVERZITA	číslo protokolu:	podpis referentky:	
	platba uhradená dňa:	vo výške:	
	spôsob úhrady:	žiadosť vybavená dňa:	

Vyjadrenie: Platba je v súlade s Smernicou – Školné a poplatky spojené so štúdiom pre akad. rok ........................ 
Podpis referentky:                                               Podpis vedúcej:
Dátum:                                                                   Dátum:	
	poznámka:	
Doklad o uhradení poplatku je potrebné priložiť k žiadosti:    
IBAN platobného účtu: SK8881800000007000084007
Názov účtu: Slovenska technická univerzita 
Adresa: Vazovova 5, 812 43 Bratislava, Kód krajiny: SK
BIC/SWIFT: SPSRSKBA
Banka: Štátna pokladnica, Radlinského 32, 810 05 Bratislava
KS: 0308
VS: 901111006  
Informácia pre príjemcu: Vaše priezvisko - potvrdenie, napr. Einstein – potvrdenie