VYPLNí žIADATEľ / TO be completed by the Applicant	MENO A pRIEZVISKO ŽIADATEĽA/ NAME AND sURNAME OF THE APPLICANT: 
	Tituly/ Titles: 
	
	Kontaktná adresa/ Contact Address: 

PSČ/ Postcode:  	Občianstvo/ Citizenship: 
	
		: 	
		e-mail: 
 	
	Dátum narodenia/ Date of birth: 
	Miesto narodenia/ Place of birth: 
	Štát/ State: 
	
	PODKLADY Z DIPLOMU/ DIPLOMA DETAILS	
	Diplom vydaný na meno/ Diploma bearer name: 
	
	Evidenčné číslo dokladu/ Registration number of the document: 
	Vydaný (názov a sídlo školy)/ Issued by (name and seat of college/university): 

	V (štát štúdia)/ In (country of study): 
	Rok skončenia štúdia/ Graduation year: 
	Priznaný titul/ Awarded title: 
 	
	Stupeň štúdia/ Study level: 
□	bakalárske/ Bachelor 	
□	inžinierske/ magisterské/ Engineer/Master	
□	PhD./ Doctorate	
	Názov študijného programu/ Name of the study programme: 
	
	Názov študijného odboru/ Name of the field of study: 
	
	Udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov v zmysle Zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov./ I agree with the processing of my personal data in accordance with Law No. 122/2013 on Privacy.	
	Dátum/ Date: 
	Podpis žiadateľa/ Signature: 
	
VYPLNÍ UNIVERZITA / TO BE 
COM PLETED BY THE UNIVERSITY	Číslo protokolu: 
	Podpis referentky: 	Žiadosť vybavená dňa:	
	Platba uhradená dňa: 
	vo výške: 	Spôsob úhrady: 

Vyjadrenie: Platba je v súlade s Smernicou – Školné a poplatky spojené so štúdiom pre akad. rok ........................ 
Podpis referentky:                                               Podpis vedúcej:
Dátum:                                                                   Dátum: