□ v slovenskom jazyku/ in Slovak*	□ v anglickom jazyku/ in English*		(* vyznačte/ tick)
□ bakalárskeho štúdia*	             □ inžinierskeho štúdia*		□ doktorandského štúdia*
                              Bachelor's study                               Engineer's /Master's study                  PhD. study

VYPLNí žIADATEľ / TO be completed by the Applicant	MENO A pRIEZVISKO ŽIADATEĽA/ NAME AND sURNAME OF THE APPLICANT: 
	Tituly/ Titles: 
	
	MENO A PRIEZVISKO uvedené na diplome/ NAME AND sURNAME OF THE APPLICANT in the graduation period: 
	Rok skončenia štúdia/ Year of graduation: 
	
	Kontaktná adresa/ Contact Address: 

PSČ/ Postcode:  	Občianstvo/ Citizenship: 
	
		: 	
		e-mail: 
 	
	Dátum narodenia/ Date of birth: 
	Miesto narodenia/ Place of birth: 
	Štát/ State: 
	
	Fakulta – Univerzitný ústav/ Faculty of the University – University Institute: 
	
	Názov študijného programu/ Name of the study programme: 
	
	Názov študijného odboru/ Name of the field of study: 
	
	Zdôvodnenie žiadosti/ Purpose of the application: 	
	Udeľujem súhlas so spracovaním osobných údajov v zmysle Zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov./ I agree with the processing of my personal data in accordance with Law No. 122/2013 on Privacy.	
	Dátum/ Date: 
	Podpis žiadateľa/ Signature: 
	
VYPLNÍ UNIVERZITA / TO BE 
COM PLETED BY THE UNIVERSITY	Číslo protokolu: 
	Podpis referentky: 	Žiadosť vybavená dňa:	
	Platba uhradená dňa: 
	vo výške: 	Spôsob úhrady: 

Vyjadrenie: Platba je v súlade s Smernicou – Školné a poplatky spojené so štúdiom pre akad. rok ........................ 
Podpis referentky:                                               Podpis vedúcej:
Dátum:                                                                   Dátum: